ÖNEMLİ NOT: Başvurular, kişinin şahsına ait olmalıdır. Eş, yakın, çocuk vs. adına başvuru

yapılamaz. Şirket, başvuru sahibinin kimliğinden şüphelenirse buna ilişkin doğrulama bilgilerini

kişiden talep edebilir. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve

güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

1. BAŞVURU SAHİBİNE İLİŞKİN BİLGİLER

Aşağıdaki bilgileri eksiksiz doldurunuz:

Adı Soyadı:

T.C. Kimlik Numarası:

Adres:

Cep Telefonu:

E-Posta Adresi:

Şirket ile Olan İlişkiniz: Ziyaretçi/Müşteri/Çalışan/Diğer/Çalışan adayı/Tedarikçi/Müşteri Çalışanı/Tedarikçi Çalışanı

Şirket ile Olan İlişkiniz Sona Erdi mi?

2. BAŞVURU SAHİBİNİN TALEPLERİ

Lütfen kişisel verilerle ilişkili talep veya taleplerinizi aşağıdaki listeden işaretleyiniz.

⃝ Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.

⃝ Kişisel verilerim işlenmişse buna ilişkin bilgi almak istiyorum.

⃝ Kişisel verilerimin işlenme amacını öğrenip bu verilerin amacına uygun kullanılıp

kullanılmadığı hakkında bilgi almak istiyorum.

⃝ Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişileri bilmek istiyorum.

⃝ Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde bunların düzeltilmesini

istiyorum.

⃝ Kişisel verilerimin işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması halinde, bunların

silinmesini veya yok edilmesini istiyorum.

⃝ Düzeltme işleminin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere de bildirilmesini istiyorum.

⃝ Silme işleminin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum.

⃝ Kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz

neticesinde aleyhine bir sonuç ortaya çıktığını düşünüyor ve bu sonuca itiraz ediyorum.

⃝ Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle uğradığım zararın giderilmesini

talep ediyorum.

3. Yukarıdaki listede yaptığınız işaretlemeye istinaden ek bilgi gerektiğini düşünüyorsanız lütfen aşağıdaki serbest metin alanını kullanınız.

Varsa başvurunuza temel oluşturan belgeleri belirtiniz:

Ek-1:…… Ek-2:……. Ek-3:……

4. BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANI

Yukarıda belirtilen talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurumun değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim. Bu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum belge ve bilgilerimin doğru ve güncel olduğu, şahsıma ait olduğunu beyan ve taahhüt ederim. Başvuru formunda sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin yapmış olduğum başvurunun değerlendirilmesi, cevaplandırılması, başvurumun tarafıma ulaştırılması, kimliğimin ve adresimin tespiti amaçlarıyla sınırlı olarak Şirketiniz tarafından işlenmesine izin veriyorum.

Başvurunun aşağıda işaretlediğim yollardan biriyle cevaplandırılmasını istiyorum:

⃝ Cevabın Başvuru Formunda belirtmiş olduğum adresime gönderilmesini talep ederim.

⃝ Cevabın Başvuru Formunun belirtmiş olduğum elektronik posta adresime gönderilmesini

talep ederim. (E-posta yöntemini seçmeniz halinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)

⃝ Elden teslim almak istiyorum. (Vekaleten teslim alınması durumunda noter tasdikli

vekaletname veya noter tasdikli yetki belgesi olması gerekmektedir. Kişinin eşi, babası gibi

yakınlarına asla bilgi verilmemektedir.)

Başvuruda Bulunan (Kişisel Veri Sahibi) İlgili Kişinin Adı Soyadı:

Başvuru Tarihi ve İmza: